知名演員張少華日前因患慢性阻塞性肺疾病去世，大家在哀悼的同時，也關(guān)注到肺臟健康。相較于這種慢性肺病，還有一種肺病來勢迅猛，可直接危及生命，但它并沒有專屬表現(xiàn)，甄別較為困難。
來看看這些表現(xiàn)：遭遇輕微的腳扭傷，以為請假在家歇幾天就能好，不料喊一聲“憋氣”后就去世了；一次急性心肌梗塞或腦梗，病情緩解后突然出現(xiàn)憋氣、猝死；規(guī)律健身、全程馬拉松的運動愛好者，突發(fā)“胸悶、意識喪失”；孕期腳腫、喘粗氣，誤認為是正常現(xiàn)象，突然完全喘不過氣來，甚至危及兩條生命……
這些意外事件讓人毫無防備，而罪魁禍?zhǔn)拙褪?mdash;—急性肺栓塞。雖然不好甄別，但形成共識的是，這是一種“坐”出來的急癥。
肺臟正常人群為何也會發(fā)病
肺栓塞是指血液中的栓子沿著靜脈系統(tǒng)回流并阻塞肺動脈，所導(dǎo)致的一系列臨床病理生理綜合征，也是栓子移居至肺動脈的結(jié)果。
依據(jù)栓子的性質(zhì)不同，除了血栓，還有脂肪栓塞（如下肢長骨干骨折導(dǎo)致肺栓塞中栓子的成分為脂肪）、羊水栓塞（孕產(chǎn)婦胎盤早剝或分娩過程中的栓子成分是羊水）、感染導(dǎo)致的細菌栓子及腫瘤導(dǎo)致的瘤栓，等等。臨床上因為栓子性質(zhì)不同，發(fā)生的機理及治療方法也不盡相同。
其中，肺動脈血栓栓塞癥是最常見的一種肺栓塞，其阻塞肺動脈的栓子主要成分是血栓。因此，通常醫(yī)生所說的肺栓塞都是指肺動脈血栓栓塞癥。它的血栓主要來源于下肢深靜脈血栓，又與下肢深靜脈血栓合稱為靜脈血栓栓塞癥。說起來很繞口，實際上只是血栓在靜脈系統(tǒng)的位置不同而已。比如，血栓栓子在靜脈中就稱之為深靜脈血栓，脫落至肺動脈則稱之為肺動脈血栓栓塞癥。所以，我們經(jīng)常說導(dǎo)致肺栓塞的栓子是“移民”而非“原住民”，這就意味著肺栓塞可以發(fā)生于肺臟功能完全正常的人群。
病死率僅次于急性心梗和腫瘤
肺栓塞發(fā)病隱匿又兇險，表現(xiàn)為突發(fā)心跳、呼吸停止，危害極大，其病死率僅次于急性心肌梗塞和腫瘤。而肺栓塞的癥狀及體征又缺乏特異性，也就是說，沒有任何一種表現(xiàn)是專屬于肺栓塞的。這就為盡早就診、及時確診增加了不小的難度。也正是這個原因，肺栓塞的死亡風(fēng)險并不低于急性心肌梗塞。
肺栓塞可以表現(xiàn)為以下幾種表現(xiàn)：（1）心跳呼吸驟停（最為兇險），患者幾乎沒有機會被送往醫(yī)院救治；（2）呼吸困難（最為常見），尤其是在活動后更為明顯，休息后可以得到一定程度的緩解；（3）胸痛、咳嗽（最易誤診），常見于呼吸或咳嗽時加劇，多為干咳，少痰；（4）咯血，多在發(fā)生肺梗死后24小時內(nèi)出現(xiàn)，量不多，血液顏色呈鮮紅色，數(shù)日后變?yōu)榘导t色；（5）暈厥，表現(xiàn)為短暫的意識喪失，患者醒來后對此完全沒有回憶，可伴有摔傷、尿便失禁等癥狀；（6）不明原因的肺動脈高壓；（7）隱匿型，可以毫無癥狀，多在鑒別診斷中得以確診。
但上述表現(xiàn)與多種疾病的癥狀類似，如極易誤診為急性心肌梗塞、肺炎、胸膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。由于肺栓塞的表現(xiàn)及相應(yīng)的檢驗不容易與其他疾病相鑒別且病情兇險，因而臨床上常用“隱匿的殺手”來形容這種疾病。
“經(jīng)濟艙綜合征”是最典型病例
導(dǎo)致肺栓塞的原因很多，主要分為兩個方面：先天遺傳性危險因素和后天獲得性危險因素。前者為與遺傳相關(guān)的易栓因素，如蛋白S、蛋白 C或者抗凝血酶Ⅲ缺乏等。存在先天遺傳性危險因素的患者并非一定發(fā)病，大多是因后天獲得性危險因素誘發(fā)。后天獲得性危險因素有創(chuàng)傷、手術(shù)、長期臥床，以及超過4個小時的長途旅行等常見誘因。
“生命在于運功”這句話用在肺栓塞的預(yù)防上面再恰當(dāng)不過。說肺栓塞是“坐”出來的，這一點兒不夸張。對于喜坐、不愛活動、迷戀游戲或工作性質(zhì)導(dǎo)致長期久坐的人群，一定要警惕肺栓塞來襲。
“經(jīng)濟艙綜合征”就是由于久坐引發(fā)肺栓塞最為典型的病例，也是醫(yī)生逐漸認識并重視肺栓塞的重要開端。如果說心臟是人體的“血泵”，那么小腿肌肉就是“第二血泵”，因為小腿肌肉收縮可以有效地促進下肢靜脈血回到心臟。下肢長時間處于下垂、完全放松的狀態(tài)，影響到小腿肌肉對靜脈的擠壓，靜脈回流速度下降，就為形成血栓創(chuàng)造了有利條件。如今，“經(jīng)濟艙綜合征”的概念已擴充為任何原因?qū)е碌木米?gt;4小時）、久臥（>3天）。
大家可能想不到，健身族的“相對制動”也可誘發(fā)肺栓塞。經(jīng)常運動的人一旦停下來不運動，我們稱之為“相對制動”。這一概念是相對于個體本身原有的運動量而言的。疫情期間，類似的案例并不少。所以，體育鍛煉不是只有一種形式，需要不斷根據(jù)形勢調(diào)整。此外，臨床上還常見到沉迷游戲的年輕人或者接受外科手術(shù)尤其是下肢骨折、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生肺栓塞的病例。肥胖、惡性腫瘤、代謝異常、慢性心力衰竭、慢性呼吸衰竭、雌激素替代治療等人群都是肺栓塞的高危人群。
常與冠心病形影相隨
臨床上，肺栓塞很容易被誤診為冠心病。因為二者有諸多類似之處：有類似的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高血脂、肥胖等；有類似的癥狀，如心慌、氣短、胸悶、呼吸困難等；有類似的體征，如呼吸頻率增快、心率加快、血壓降低等；有類似的檢驗結(jié)果，如心肌酶增加、心功能衰竭等指標(biāo)；有類似的心電圖表現(xiàn)，這也是誤診的重要原因。
盡管肺栓塞癥狀不典型易誤診，但一旦能懷疑到它身上，診斷方法就很明確。肺動脈增強CT和肺灌注/通氣顯像是肺栓塞的重要確診手段。肺栓塞確診后，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況提供相應(yīng)的治療方案，治療手段很多，如緊急情況下不同形式的溶栓治療、靜脈濾器置入等，但貫穿始終的治療手段是抗凝治療。
需要注意的是，急性肺栓塞3個月內(nèi)出現(xiàn)冠心病相關(guān)事件的概率，遠大于沒有發(fā)生肺栓塞的患者；同時，冠心病也是肺栓塞的高危人群。所以，無論是急性肺栓塞還是冠心病發(fā)病，3個月內(nèi)二者都會有同時發(fā)生的風(fēng)險，千萬不要掉以輕心。
肺栓塞合并冠心病后怎么治療？肺栓塞自然以抗凝治療為主，而冠心病藥物治療主要以抗血小板為主?；颊咄瑫r接受抗凝和抗血小板藥物治療時，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進行，防止出血事件的發(fā)生。
在此提醒大家，當(dāng)出現(xiàn)下列情況時，需要警惕肺栓塞發(fā)生：不明原因出現(xiàn)雙下肢或者單側(cè)下肢水腫之后的呼吸困難、氣短；久坐或久臥后發(fā)生胸悶或心慌；不明原因的一過性意識喪失；不明原因的缺氧表現(xiàn)；不明原因的活動耐力下降；不明原因的胸痛伴有咯血等。如有發(fā)生，應(yīng)及早到醫(yī)院就診。
預(yù)防指南
如何遠離肺栓塞
要有良好的生活方式
除了有意識地增加運動，處于“坐”“臥”狀態(tài)時，我們也可以有意識地做“勾腳”動作，增加小腿肌肉收縮的機會；多喝水或通過設(shè)置鬧鈴提醒自己定時活動，促進血液循環(huán)，減少下肢血液淤積的可能；休息時抬高下肢，利于靜脈血液回流；必要時借助彈力襪，緩解因久站、久坐或久臥等引起的下肢血液回流障礙。
控制體重
肥胖是肺栓塞的獨立危險因素，有效控制體重的增長對于降低肺栓塞的發(fā)生率非常有益。身體質(zhì)量指數(shù)BMI>28，定義為肥胖。
重視靜脈曲張
靜脈曲張指的是淺表靜脈變粗、迂曲，像“蚯蚓”一樣的形狀。在教師、售貨員、服務(wù)員等一些需要長期站立的職業(yè)人群中尤為常見。導(dǎo)致靜脈曲張的原因除了先天靜脈發(fā)育異常外，深靜脈回流（如靜脈瓣功能不全）受阻是導(dǎo)致后天靜脈曲張的重要原因。表淺血栓通常不會移行到肺部導(dǎo)致肺栓塞，但是不解決深靜脈本身問題或者沒有及時去除導(dǎo)致靜脈回流受阻的原因，深靜脈同樣會出現(xiàn)血栓，更為血栓脫落至肺動脈引起肺栓塞埋下了隱患。
肺栓塞的血栓約70%-80%來源于下肢深靜脈，而淺靜脈曲張的人群發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險會大大增加。靜脈曲張不是100%發(fā)生肺栓塞，肺栓塞患者也不是100%有靜脈曲張，但是，存在靜脈曲張勢必會增加肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險。已有研究證實，患有靜脈曲張的人群發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險將增高5倍。
（作者：北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心副主任）
