全國多地醫(yī)保局發(fā)布政策，將于下半年開展打擊欺詐騙保專項整治工作。
日前，廣東省醫(yī)保局、省人民檢察院、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)生健康委5部門轉發(fā)了《國家醫(yī)保局最高人民檢察院公安部財政部國家衛(wèi)生健康委關于開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》，明確提出開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。
按照工作部署全省各地依托全國統一醫(yī)保信息平臺，在應用好智能監(jiān)管系統的基礎上，積極參與大數據應用監(jiān)管，認真完成大數據線索核查任務，并積極探索大數據應用。大數據監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數據監(jiān)管試點，篩查可疑線索并強化各地核查。運用新技術，新方法，新工具，全國多地醫(yī)保局推動建立反欺詐大數據模型。
前不久，四川省醫(yī)保局，鎮(zhèn)江市醫(yī)保局等多地監(jiān)管部門相繼發(fā)布政策，聯合公安部門通過大數據，重點篩查“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現”“重點藥品監(jiān)測分析”等可疑線索。尤其是院外零售市場，將針對違法違規(guī)行為給予重點打擊。
行業(yè)普遍認為，國家醫(yī)保局始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，重點懲治利用虛假證明材料、虛構醫(yī)藥服務項目或虛計項目次數，串換藥品耗材、診療項目或服務設施等欺詐騙保問題。院外市場應當持續(xù)規(guī)范采購行為，加強精細化管理，做好誠信經營，健全完善定點藥店合規(guī)管理。
零售藥店云監(jiān)控 違法違規(guī)行為無處遁形
管好醫(yī)保基金，守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”，事關群眾切身利益。長期以來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨點多，面廣，人少的困境。在院外零售市場，這一現象尤為突出，面對的監(jiān)管壓力也更大。
6月30日，四川省醫(yī)療保障局等五部門聯合印發(fā)《2023年四川省醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案》，在全省范圍開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，切實維護醫(yī)?；鸢踩?/div>
其中，將重點打擊定點零售藥店這些違法違規(guī)行為：
（1）串換藥品，將不屬于醫(yī)保基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)?；鹂芍Ц兜乃幤贰⑨t(yī)用耗材、醫(yī)療器械進行銷售，并納入醫(yī)?；鸾Y算；
?。?）偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y算；
?。?）超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y算；
?。?）不嚴格執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定，不核驗參保人醫(yī)療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫(yī)保憑證（社?？ǎ韵蚱滗N售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結算；
?。?）與購買人串通勾結，利用參保人醫(yī)療保障憑證（社?？ǎ┎扇】账ⅲ蛞袁F金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫(yī)?；鸾Y算；
?。?）為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協議期間的定點零售藥店進行醫(yī)保費用結算；
?。?）其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。
此外，在參保人員方面，還會重點打擊這些違法違規(guī)行為——
（1）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫(yī)?；鹬С?；
?。?）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
?。?）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；
?。?）其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。
從政策的工作部署情況，可以看出串換藥品，偽造、變造處方，超醫(yī)保限定支付等違法違規(guī)行為，極具隱蔽性，已經成為醫(yī)保監(jiān)管的重點。
運用“互聯網+”數據傳輸、遠程操控、數據儲存等手段，全天候、全視角監(jiān)督醫(yī)保定點零售藥店刷卡銷售情況，最終形成“全程可視、風險可控、源頭可溯、證據可留”的多維化、數字化“云監(jiān)管”模式，已經成為新時期的重要抓手。
6月29日，鎮(zhèn)江市醫(yī)保定點零售藥店智慧監(jiān)管綜合平臺一期建設竣工上線，覆蓋市區(qū)426家定點零售藥店。據悉，通過該平臺的使用，電子屏幕可以同時顯示多家藥店的現場監(jiān)控畫面，醫(yī)保工作人員可通過醫(yī)保系統的結算記錄與實時監(jiān)控畫面進行比對核實，查看參保人員和藥品信息是否一致。后臺監(jiān)管過程如發(fā)現可疑場景，畫面可以直接切換到選中的藥店，實時采集現場的音視頻數據。最終形成全市智慧監(jiān)管“一張網”。
業(yè)內人士指出，零售藥店裝監(jiān)控已經成為現在全國各地都在推進的重要監(jiān)管措施，通過遠程監(jiān)控可定時、定期對定點藥店開展實時巡查，可對定點藥店違規(guī)刷卡、串換藥品等違規(guī)行為進行監(jiān)控，全程陽光透明，大至門店柜臺結算，小到信息登記，乃至對購藥患者身份的識別，都能夠有效防止冒名頂替現象發(fā)生，讓違法行為無處遁形。
智慧醫(yī)保監(jiān)管加速落地 院外終端市場透明化
事實上，今年以來，國家醫(yī)保局對于醫(yī)保常態(tài)化監(jiān)管打擊欺詐騙保行為，聯合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委在全國范圍開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。結合大數據應用試點工作，構建事前提醒、事中預警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理的基金安全技術防線。
6月9日，國務院新聞辦公室就加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管有關情況舉行國務院政策例行吹風會。國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝在會上表示，推進智能監(jiān)控做實做細。研究出臺《關于全面推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，在年底前實現智能監(jiān)管子系統覆蓋所有的統籌區(qū)，對全量的醫(yī)保結算數據開展全面智能審核。
按照計劃，下半年國家醫(yī)保局將在大數據監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數據監(jiān)管試點，篩查可疑線索并下發(fā)各地核查，通過強化已有的醫(yī)保反欺詐大數據模型應用，推動建立一批重點領域的反欺詐大數據模型，逐步構建非現場監(jiān)管和現場監(jiān)管有機結合的監(jiān)管新模式，推進醫(yī)保基金監(jiān)管能力提升。
醫(yī)保監(jiān)管頂層設計落地推進，全國各地加強運用智慧醫(yī)保監(jiān)管手段開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作：
浙江省泰順縣醫(yī)保局為凈化醫(yī)保運行環(huán)境，規(guī)范定點零售藥店的服務行為，全面提升醫(yī)保監(jiān)管工作效能，加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管，以保障醫(yī)保基金安全運行，縣醫(yī)保局圍繞打造“智慧醫(yī)保”，積極的推進定點零售藥店視頻監(jiān)控“云監(jiān)管”，實現定點藥店“線上+線下”監(jiān)管全覆蓋。醫(yī)保稽核人員在后臺操控云臺攝像頭，查看縣域內各定點零售藥店經營、醫(yī)保結算等情況，實現購藥刷卡全過程視頻監(jiān)控。
廈門市市場監(jiān)管局基本完成了零售藥店智慧監(jiān)測系統的安裝工作，實現了對零售藥店監(jiān)管的移動化，可視化和智能化。據不完全統計，全市約有1600余家零售藥店上線使用該系統，使用率高達98.6%，日均訪問約7000人次。
江蘇省東臺市市場監(jiān)管局積極探索運用互聯網、大數據等信息技術，創(chuàng)新智慧監(jiān)管手段，深入推進“互聯網+監(jiān)管”。以及專門投入資金，為零售藥店免費安裝90臺深眸高清攝像頭、320臺WIFI溫濕度傳感終端，逐步實現全市零售藥店藥械非現場監(jiān)管24小時全天候視頻監(jiān)控。
與此同時，針對醫(yī)保定點藥店云監(jiān)控和視頻信息采集的規(guī)劃部署工作也在進一步加快。
紹興市越城區(qū)醫(yī)療保障局根據國家放管服的要求，依托信息化的手段實現對全區(qū)醫(yī)保定點藥店套現、盜刷、串藥、換藥、換購等事件的事前提前防范、事中緊急處理、事后快速查證，依法規(guī)范使用醫(yī)?；穑芎冕t(yī)?；鹁让X。在本月對智能化視頻監(jiān)控發(fā)布租賃項目，該項目屬于政府購買服務的政務云存儲項目，合同期三年，每年110萬，負責全區(qū)醫(yī)保定點藥店攝像頭及監(jiān)控網絡的運維，新增醫(yī)保定點藥店攝像頭的安裝和網絡的接入，以及項目視頻須接入市、區(qū)醫(yī)保局的監(jiān)控平臺。
嵊州市醫(yī)療保障局也發(fā)布醫(yī)保定點藥店監(jiān)控云存儲租賃和維護服務項目采購信息，包括做好嵊州市醫(yī)保定點藥店的監(jiān)控設備運維服務，嵊州市醫(yī)保定點藥店的監(jiān)控數據存儲保存，并集中上傳紹興市醫(yī)保局云存儲進行存儲。藥店視頻錄像云存儲，其中包括每個醫(yī)保定點藥店的場景視頻并包括音頻，存儲周期至少為3個月，以及做好新增醫(yī)保定點藥店監(jiān)控設備接入服務和集中上傳紹興市醫(yī)保局云存儲進行存儲，并且做好嵊州市醫(yī)保局監(jiān)控中心系統和設備的運維服務。
行業(yè)升級轉型是必然趨勢，各界對醫(yī)保改革和強化監(jiān)管的趨勢已基本達成共識，對于零售終端而言要改變只是賣藥的傳統觀念，從過往拼醫(yī)保、拼價格轉向拼服務。嚴守合規(guī)底線，提供價值服務。通過為患者提供醫(yī)療咨詢、藥學服務、在線購藥、健康管理、健康保險等服務去爭取更多的消費者。
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