四部門聯(lián)合下發(fā)通知，全國藥店醫(yī)保飛檢，來了！
01 全國藥店飛檢，8月開始
7月15日，國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合印發(fā)《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《方案》），明確將在全國范圍內(nèi)組織開展2023年醫(yī)?；痫w行檢查，涉及全國31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的全覆蓋檢查。
據(jù)了解，國家醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門采取抽簽的方式隨機(jī)匹配參檢和被檢省份，計(jì)劃在2023年7月份完成前期籌備工作，在2023年8-12月份完成現(xiàn)場檢查工作，在2024年1-3月份完成后續(xù)總結(jié)工作。
《方案》提出，目前，醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)等領(lǐng)域參保群眾反映的問題比較突出，今年將以上三個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)。
檢查范圍為2021年1月1日至2022年12月31日期間醫(yī)保基金使用和管理情況，《方案》還強(qiáng)調(diào)，必要時(shí)檢查組可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。
關(guān)于檢查對象，《方案》確定了今年檢查對象為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
在檢查對象選取上分兩步走，先從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)保基金用量較大的地級市作為被檢城市，再從被檢城市醫(yī)?；鹬Ц杜琶壳暗亩c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中現(xiàn)場抽取2家醫(yī)院和1家藥店，連同當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同作為被檢單位。同時(shí)，《方案》強(qiáng)調(diào)，檢查組可根據(jù)舉報(bào)線索或智能監(jiān)控疑點(diǎn)提示等直接確定被檢單位。
02藥店注意，飛檢主要查這些
《方案》明確了今年飛行檢查的兩項(xiàng)目標(biāo)，一方面通過徹查醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，進(jìn)一步壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理、規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹黧w責(zé)任；
另一方面通過飛行檢查后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)?，F(xiàn)行政策，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任，提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。
在檢查內(nèi)容上，《方案》指出，對定點(diǎn)零售藥店的檢查主要包括：將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。
《方案》還披露了更多細(xì)節(jié)，飛檢采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，原則上每組檢查人數(shù)控制在60人以內(nèi)，檢查時(shí)間控制在10天以內(nèi)，視情況可延長檢查天數(shù)。
下半年的飛檢計(jì)劃包括飛檢啟動(dòng)（2023年7月）、飛檢實(shí)施（2023年8月-12月）、飛檢總結(jié)（2024年1月-3月）三個(gè)階段。其中，在實(shí)施期間，現(xiàn)場檢查前，飛行檢查組完成數(shù)據(jù)篩查，被檢地區(qū)醫(yī)療保障部門配合做好相關(guān)工作，及時(shí)提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)資料。
現(xiàn)場檢查中，飛行檢查組在充分聽取各方意見的基礎(chǔ)上形成客觀、公正的書面結(jié)論并將相關(guān)資料移交被檢省醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行后續(xù)核實(shí)處理。
現(xiàn)場檢查結(jié)束后，被檢省醫(yī)療保障行政部門在處理完結(jié)后5個(gè)工作日內(nèi)向國家醫(yī)保局報(bào)送書面報(bào)告。國家醫(yī)保局適時(shí)組織力量對被檢機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行“回頭看”，確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改落實(shí)到位。
03定點(diǎn)藥店的關(guān)注更加突出，將迎強(qiáng)監(jiān)管
可以預(yù)見，下半年的飛檢對藥店而言意味著更明確、更嚴(yán)格的監(jiān)管。
今年5月1日，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行，標(biāo)志著今后開展飛行檢查奠定了重要制度基礎(chǔ)。而8月即將開展飛行檢查是《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行的第一年。
而對比2022年飛檢，今年的飛檢對藥店的關(guān)注是前所未有的。從時(shí)間看，去年方案出臺的日期是2022年5月27日，比今年的時(shí)間早。
值得注意的是，今年飛檢的覆蓋對象更廣、內(nèi)容更細(xì)。2022年的檢查對象是：全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機(jī)構(gòu)和參保人。原則上既往接受過國家飛行檢查的機(jī)構(gòu)，不再作為此次檢查對象。
顯然，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，今年的檢查對象新增了定點(diǎn)零售藥店，覆蓋范圍更廣。
值得注意的是，檢查內(nèi)容也有所更新。針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查重點(diǎn)集中在藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況等方面；針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查集中在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況等方面。
而今年的飛檢內(nèi)容在上述兩者基礎(chǔ)上，還新增了對定點(diǎn)零售藥店的檢查重點(diǎn)。
此外，按照國家醫(yī)保局工作計(jì)劃，今年下半年《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》的實(shí)施將處于集中整治階段，疊加8月-12月的全國飛檢現(xiàn)場檢查，綜合來看，藥店醫(yī)保基金的使用在下半年將迎來更嚴(yán)格的監(jiān)管。
